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看看自己有遇到过吗?海南省保险业协会公布2018年海南保险理赔典型案例

时间:2019-03-14   来源:海广网   作者:蔡文娟  

海广网3月14日消息(通讯员 劳敏)3·15消费者权益日来临之际,海南省保险业协会公布2018年海南保险理赔典型案例,体现了海南保险业在服务实体经济、助力脱贫攻坚、完善社会保障和社会治理体系中的功能和作用。

一、财产险案例

(一)车险篇

案例一

投保险种:交强险、商业车险

承保公司:阳光财险海南省分公司

赔付金额:43.5万元

案例摘要:

被保险人驾驶保险车辆碰撞到行人以及其他车辆,造成行人死亡及两车损坏。保险公司工作人员接到报案后,立即进行现场查勘及人伤调查。经结合交警部门的事故责任认定、现场情况,保险公司及时赔付被保险人43.5万元。

案例点评:

随着经济的发展,车辆的保有量快速增长,车险事故也愈发多见。目前,针对车辆的保险产品主要有强制保险和商业保险,强制保险主要是交强险,其保障主要是伤残死亡限额11万元,医疗费用限额1万元,财产损失限额2千元。商业保险主要有车损险、商业第三者责任险等。由于事故车辆造成人员伤亡的赔付金额较大,车辆所有者应根据自身实际情况,合理配置相关车险险种,如可以通过购买商业第三者责任险作为交强险的补充,避免在发生重大交通事故时给自身带来较大的经济压力。本案中,被保险人购买了商业车险,在交强险之外,保险公司赔付了30余万元,极大缓解了被保险人的经济压力。

案例二

承保公司:永诚财险海南分公司

赔付时间:2天

案例摘要:

被保险人驾驶车辆时与对向行驶的机动三轮车发生碰撞,两车受损,人员受伤。保险公司查勘人员立即赶赴现场,明确公司承保车辆全责,并立即陪同伤者前往医院就诊。经医生诊断,伤者伤情轻微,保险公司决定免交警事故认定书及发票进行理赔,双方当事人现场签订《车险人伤小额案件快赔协议书》。该案件于事故发生后2日内结案赔付。

案例点评:

近年来,海南银保监局积极指导保险公司采取切实措施优化小额案件理赔服务工作,鼓励公司简化证件证明,减免维修发票。本案中,永诚财险海南分公司推出的车险人伤小额快速理赔特色服务,突出“轻微人伤、减免单证、快速闪赔、主动支付”等特点,提升理赔服务效率,提高客户满意度。

(二)农险篇

案例三

投保险种:橡胶收入保险

承保公司:人保财险海南省分公司

赔付金额:5248.5万元

案例摘要:

被保险人某橡胶种植公司向保险公司报案称,保险期间橡胶的期货价格低于约定价格,达到触发保险责任条件。保险公司经核查,根据上海期货交易所天然橡胶干胶主力合约(RU1809)收盘价、结算价数据,保险期间橡胶的期货价格低于约定价格,保险责任成立。结合被保险人的干胶实际产量,保险公司向被保险人赔付橡胶收入损失5248.5万元。

案例点评:

近年来,海南省政府十分重视运用保险机制化解农业生产经营中的市场风险,人保财险积极响应,探索推出天然橡胶价格(收入)保险等新产品。天然橡胶价格(收入)保险产品的逐步落地实施,消除了橡胶种植户因市场价格波动而影响橡胶收入的顾虑,带动了全省橡胶种植产业的发展,对我省农产品价格机制改革作了有益探索。

案例四

投保险种:海南省地方财政深水网箱金鲳鱼养殖保险

承保公司:太平洋财险海南分公司

赔付金额:906.2万元

案例摘要:

被保险人某养殖公司报案称,公司养殖的金鲳鱼因患白点病死亡。接到报案后,保险公司立即组织查勘定损工作,多次深入养殖现场进行查勘,并与养殖公司保持良好沟通,最终核定60口网箱出险,损失率为90.41%,向养殖公司赔付906.2万元。

案例点评:

2017年,我省探索启动政策性渔业养殖保险试点,并鼓励有条件的市县试点开展政策性水产养殖深水网箱保险。太平洋财险率先在我省开展深水网箱保险试点,为企业提供了2200万元的最大风险保障。这是我省首单规模化的水产养殖保险项目,也标志着我国规模化政策性深水网箱养殖金鲳鱼保险实现零的突破,为饱受台风及病虫害等灾害困扰的金鲳鱼养殖户解决了后顾之忧。

(三)责任险篇

案例五

投保险种:安全生产责任保险

承保公司:平安财险海南分公司

赔付金额:60万元

案例摘要:

被保险人的一名员工在工作时不慎被破碎机碾压致死。保险公司立刻启动快赔机制,经与多方协调,在最短时间与死者家属达成赔偿协议,完成理赔,向死者家属支付赔款60万元。

案例点评:

责任保险是企业、个人在生产经营或日常生活中,由于过错造成他人财产或人身损失的,将其所应承担的责任由保险公司来承担的保险。在本案中,安全生产责任险的赔付需要相关部门的安全事故报告,因事故报告需经过相关部门的严格调查、审核,事故报告的完成往往需要一定的时间。承保公司根据实际情况,创新理赔工作机制,极大缩短案件理赔时间,为身故员工家庭提供了经济支撑和精神慰藉。

案例六

投保险种:公众责任险

承保公司:大地财险海南分公司

赔付金额:40万元

案例摘要:

某公众游乐场向保险公司投保公众责任险,承保区域范围为其泳池区域。某日,一游客在该泳池游玩时不幸溺水身亡。接到报案后,保险公司迅速响应,第一时间到达现场,详细核实事故原因和经过,积极主动与客户进行沟通,并按照条款约定,向死者家属支付来琼办理丧葬事宜的交通费和住宿费等费用,缓解了死者家属的经济压力,急客户所急,想客户所想,圆满完成理赔工作。最终赔付死者家属各项费用共计40万元。

案例点评:

近年来,海南保险业推出了一系列责任保险产品,包括医疗责任保险、旅行社责任保险、安全生产责任保险、特种设备安全责任保险以及本案中的公众责任保险等,提供全方位的风险保障。责任保险的推广应用,有助于发挥保险的风险保障功能,助力海南国际旅游岛以及自贸区(港)建设。

(四)服务、产品创新篇

案例七

投保险种:交强险、商业车险

赔付时间:9分钟

案例摘要:

某日,被保险人倒车时发生剐蹭,造成车辆后部损失。被保险人现场使用平安财险“车险理赔助手”微信小程序视频报案,视频理赔员在线指导客户拍照、收集证件,并视频截取图片上传。系统实时锁定损失,一键定损,9分钟完成结案赔付。

案例点评:

近年来,海南保险业积极应用互联网及智能技术,创新理赔方式,不断简化理赔手续,优化理赔时效,提升理赔服务体验。本案中,平安财险针对现场查勘、定损、收单等环节等待时间长、理赔手续多的痛点,由极速查勘升级为极速理赔,借助移动互联网及智能AI技术,减少理赔触点,真正实现报案即结案的“一站式视频理赔”服务新模式。

案例八

赔付时间:20分钟

案例摘要:

保险公司的承保车辆与其他车辆发生道路交通事故,造成车辆损失,但无人员损伤,保险公司理赔员第一时间向事故当事人宣传“警保联动”快处快赔模式,介绍交管部门“12123”APP的事故责任认定快赔流程,协助当事双方进行事故快处快赔,现场固化证据、线上定责、线上定损、线上理赔等服务流程一站式处理,不到20分钟完成线上定责定损,当事双方撤离现场。

案例点评:

人保财险于2018年9月起正式开展“警保联动”快处快赔工作,公司的车险系统直接对接交管部门“12123”系统中的“车辆道路交通事故快处快赔模块”,探索出了将交通事故“快处”与保险理赔“快赔”相融合的一站式“快处快赔”新模式。与传统模式相比极大地提升了理赔案件处理的准确性和及时性,提高了交通事故处置效率。警保联动有效缓解了因事故造成的交通拥堵,客户也免于理赔奔波之苦。

案例九

投保险种:商业车险

承保公司:安邦财险海南分公司

赔付时间:21分钟

案例摘要:

某日,被保险人的车辆停放时被刮,车辆受损。接到报案后,保险公司迅速响应,经向被保险人了解案件基本情况,判断属于小额简易案件(责任明确,预估损失金额5000元以内),随即指导客户使用“掌上安邦”程序进行自助理赔,进行现场自助拍照、上传照片等。从报案到赔款成功支付仅用了21分钟。

案例点评:

本案中,保险公司根据案件情况,指导客户使用自助理赔程序进行理赔。使用该软件不用等待查勘员,不用跑定损中心,第一时间完成理赔手续获得赔款,真正实现现场自助拍照即可完成车险理赔,使车险理赔进入“分钟”时代,提升了客户的满意度。

案例十

投保险种:无人机综合保险

承保公司:鼎和财险海南分公司

赔付金额:6580元

案例摘要:

投保人在保险公司为其无人机投保了无人机综合保险。投保人在对某线路开展无人机清除漂浮物作业时,该无人机受到强电磁干扰失去控制坠落,造成机臂、机身、支撑架等部位不同程度受损。经检修公司检测,为外力作用损坏,属于保险责任。经协商,保险公司向投保人支付赔款6580元。

案例点评:

近年来,随着科技的不断发展,使用无人机进行巡线、外来物清除工作,大大节省了靠人工巡线的工作量,并减少高空作业带来的安全隐患。为了保障客户无人机在使用中因事故造成的财产损失,鼎和财险海南分公司推出无人机财产综合保险,为客户的财产提供专项的安全保障,体现了公司以消费者为中心的创新型保险服务理念。

(五)非车险篇

案例十一

投保险种:财产一切险

赔付金额:31.7万元

案例摘要:

被保险人的维修机库被水浸泡,导致飞机供电电缆及附件受损。在事故处理中,太平洋财险引入专业清洗及检测公司,对电缆进行清洗施救以控制损失扩大,并依据国家标准对清洗施救后的电缆进行了严格的技术安全检测,最终以扎实专业的检测结论打消了客户的安全顾虑。修复好的设备由其系统调试商进行重新调试,达到客户使用标准,继续投入使用。

案例点评:

飞行器设备由于其严苛的适航管理要求,在理赔时需要极高的专业定损技术。在本案中,保险公司通过对案件的专业高效理赔服务,为客户提供了完善的事故处理方案及保险保障,展示了保险公司的专业理赔技术和高度负责的理赔态度。

案例十二

投保险种:建筑工程一切险

承保公司:中国人寿财险海南省分公司

赔付金额:86万元

案例摘要:

被保险人投保的建筑工程财产因受连日暴雨冲刷并被积水浸泡而产生损失。保险公司在接到被保险人报案后,第一时间派人赶赴现场进行查勘定损。在被保险人的积极配合下,快速完成定责定损工作,及时将86万元赔款支付给被保险人。

案例点评:

保险公司及时查勘赔付,解决了客户恢复施工所需资金,生产得以迅速恢复,事故得到圆满处理,增强了企业对保险的认同感。在此次事故中,保险充分发挥了其“社会稳定器”的作用,承担了应有的社会责任,践行了“保险姓保”的行业理念,充分展示了保险的保障功能。

二、人身险案例

(一)健康险篇

健康险主要有疾病保险、医疗保险等险种。其中,疾病保险的保障责任是被保险人确诊患有保险合同约定的疾病,该疾病一旦确诊,无论是否发生医疗费用,即可按照保险合同约定的保险金额予以给付,是定额给付的。医疗保险的保障责任是以约定的医疗费用为赔付条件,只有发生医疗费用才能赔付,并根据所花费的医疗费用来确定赔付金额,是不定额赔付的。

案例一

投保险种:重大疾病保险、保费豁免保险等

公司名称:平安人寿海南分公司

赔付金额:111.5万元

案例摘要:

投保人为其孩子投保了重大疾病保险、保费豁免保险等。在保险期间,该儿童感冒发烧数天未好,经医院诊断为急性淋巴细胞白血病。投保人向保险公司提交了重大疾病理赔申请。经保险公司审核情况属实,及时向其支付80万元重大疾病保险金、24万元陪护金、豁免保费6.53万元,住院日额赔付0.97万元,共计111.5万元。

案例点评:

儿童及青少年是白血病的高发年龄段,病情严重、危急。随着儿童白血病治疗技术的发展,相当部分的儿童白血病的治疗效果较好。然而,有相当部分需要进行骨髓移植的白血病患儿,因无法承担昂贵的医疗费用而放弃手术治疗。本案中,投保人进行了高额多险种组合投保,关键时刻保险为患者提供了高额的医疗费用保障,为患者的生存治疗提供了稳定的经济基础。

案例二

投保险种:城乡居民大病保险

承保公司:平安养老海南分公司

赔付金额:16.7万元

案例摘要:

被保险人因非创伤性硬脑膜下出血在南方医科大学南方医院就诊,住院医疗费用约28.8万元,基本医保补偿约5万元。保险公司在接收到被保险人的住院数据后,立即发起异地稽核,经核实,被保险人的住院信息属实,保险公司立即将大病保险补偿款16.7万元支付给被保险人。

案例点评:

为降低我省城乡居民的医疗费用负担,切实解决看病贵问题,自2014年起,我省全面实施城乡居民大病保险制度,2016年起,在城乡居民大病保险的基础上,推出大病补充医疗保险,即在基本医保、大病保险报销后,对于符合约定的自付部分按照一定比例予以再次补偿。城乡居民大病保险和大病补充医疗保险由政府支付保费。城乡居民大病保险和大病补充医疗保险的推出,提升了基本医保的保障水平,极大缓解参保人大病医疗费用负担,对解决参保人“因病致贫、因病返贫”做出了有益探索。

案例三

投保险种:医疗保险

承保公司:华夏人寿海南分公司

赔付金额:16万

案件摘要:

被保险人因身体不适赴医院就诊,经医院诊断为急性格林巴利综合征。被保险人治疗结束后向保险公司申请理赔,本次治疗费用共50万元,社保报销34万元,保险公司向被保险人赔付16万元医疗保险金。

案例点评:

基本医疗保险是国家通过立法,强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费,建立基本医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。商业医疗保险是医疗保障体系的重要组成部分,是由保险公司经营的、赢利性的医疗保险,由消费者自愿购买,遇到疾病治疗时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用补偿。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险,作为社保的有益补充。本案中,投保人年缴保费为272元,在发生大额医疗费用时可以获得相应的保险赔付,有效缓解了个人和家庭的经济压力。

案例四

投保险种:医疗保险

承保公司:富德生命人寿海南分公司

赔付金额:5万元

案例摘要:

被保险人突发肚痛,经医院确诊患有急性胰腺炎、感染性休克等疾病,住院治疗。被保险人向保险公司申请理赔,经审核在保险责任范围内,保险公司及时赔付5万元医疗费用补偿保险金。

案例点评:

该类险种具有低保费、享高额保障的特色,在本案中,投保人年缴保费269元即可获得150万元的高额医疗保障,能够有效缓解投保人的经济压力。在疾病和风险面前,保险能够很好地抵御和转移风险。

(二)意外险篇

案例五

投保险种:两全保险、意外伤害保险

公司名称:人民人寿海南省分公司

赔付金额:200万元

案例摘要:

被保险人驾驶汽车发生意外,不幸身故。被保险人家属向保险公司申请理赔。保险公司接到报案后,立即安排理赔人员开展案件前置查勘工作,与被保险人家属保持良好沟通,积极指导收集索赔资料,在被保险人家属提交完整索赔材料当天便赔付金额200万元。

案例点评:

随着经济的发展,汽车已经走入更多的家庭,给我们提供了出行的便利,但也增大了发生道路事故的风险。本案中,保险公司在案件处理过程中,前置调查充分,后续理赔工作扎实,在客户提交完整索赔材料当天便予以赔付,客户体验较好。该案彰显了保险的功用及意义,体现了保险公司以消费者为中心的经营服务理念。

案例六

投保险种:意外伤害保险

赔付金额:115.65万元

案例摘要:

被保险人在回家的途中发生意外,不幸身故。事故发生后,其受益人向保险公司提出理赔申请。经公司核实情况属实,及时向其受益人支付保险金115.65万元。

案例点评:

风险无处不在,需合理配置意外伤害保险等险种,为家庭经济支柱购买充足的意外险保额便是爱与责任的体现。当意外降临时,保险就是已逝之人爱的延续,可以给予家庭最大的守护。

(三)人寿险篇

案例七

投保险种:年金保险

承保公司:中国人寿海南省分公司

赔付金额:247万元

案例摘要:

投保人为自己投保了年金保险,在保险期间,投保人不幸身故。事故发生后,保险公司响应迅速,指派工作人员详细核实事故原因和经过,积极主动与投保人家属进行沟通。经审核,属于保险责任范围,保险公司及时向投保人家属赔付身故保险金247万元。

案例点评:

投保人保险意识较强,做为家里的顶梁柱,深知肩负着一家之主的重任,先后投保多种保险产品,叠加高额保障。当风险不幸来临时,投保人家属获得了保险赔款,为家庭渡过难关提供了经济保障,投保人依然对家人延续着“爱与责任”。

案例八

投保险种:农村小额定期寿险(A型)

赔付金额:10万元

案例摘要:

保亭黎族苗族自治县卫计委为该县建档立卡的贫困户投保了农村小额定期寿险(A型)。在保险期间,某贫困户因疾病身故。经保险公司核实,属于保险责任,公司及时向贫困户家属给付10万元。

案例点评:

本案所涉及的险种是各市县卫计委出资为该县建档立卡贫困户购买的定期寿险。该险种具有投保方便、保费便宜、保障较高等特点,减轻了贫困户因病或身故给家庭带来的经济压力,是政府为贫困户服务的惠民之举,也是商业保险公司参与社会治理、助力脱贫攻坚的突出体现。

(四)服务创新篇

案例九

投保险种:医疗保险

承保公司:太平人寿海南分公司

赔付时间:14秒

案例摘要:

被保险人因肺炎住院治疗,并向保险公司申请理赔。保险公司服务人员指导被保险人通过手机申请“秒赔”服务,14秒内将理赔款2111.55元支付到客户账户中。

推荐理由:

本案中,保险公司根据案件实际情况,指导客户使用手机程序进行理赔,减轻了客户的负担,快速方便的理赔服务让客户满意度进一步提升。

案例十

投保险种:终身寿险、重大疾病保险

承保公司:太平洋人寿海南分公司

赔付时间:3小时

赔付金额:6.5万元

案例摘要:

被保险人因身体不适赴医院就诊,经确诊为原发性硬化性胆管炎。被保险人在确诊当天即向保险公司报案,保险公司业务人员立即赶赴医院,协助被保险人通过保险公司的客户端APP“太e赔”办理理赔手续,当天上午11:20完成资料录入上传,当天下午14:30被保险人收到保险公司支付的理赔款6.5万元。

案例点评:

目前,众多保险公司推出了移动理赔服务举措。本案中,被保险人一经确诊,保险公司立即安排人员上门为客户办理理赔,通过客户端移动理赔设备,被保险人3小时就获得保险公司的理赔款,让客户享受到优质的理赔服务。

案例十一

投保险种:重大疾病保险、防癌保险

承保公司:新华人寿海南分公司

赔付时间:1天

赔付金额:53万元

案例摘要:

投保人为其配偶投保了重大疾病保险和防癌保险。在单位例行体检中,投保人配偶检查出患有肝癌。住院治疗结束后,投保人向保险公司申请理赔,保险公司业务人员第一时间上门慰问,协助客户前往医院收集住院材料,并协助客户通过登录“E保通”移动理赔终端申请理赔。保险公司第二天即将53万元重大疾病保险金支付给被保险人。

案例点评:

新华人寿创新服务方式,公司为每位业务人员开通上门签收客户资料权限,业务人员将收集的客户资料实时上传至公司核心业务系统,提高了理赔效率,让客户享受足不出户、快速便捷的理赔服务,从而提升客户满意度。保险公司1天时间内快速支付53万元到账,体现了新华人寿“快理赔优服务”的理赔服务理念。

案例十二

投保险种:重大疾病保险

承保公司:泰康人寿海南分公司

赔付时间:3天

赔付金额:15.5万元

案例摘要:

被保险人因身体不适赴医院就诊,经诊断为急性心肌梗塞。保险公司接到报案后,及时指派工作人员介入处理,向被保险人提供康乃馨探视服务和重疾先赔服务,在被保险人就诊后3天即赔付15.5万元。

案例点评:

重疾先赔是泰康人寿推出的特色理赔服务,为投保满2年并及时报案的客户,提供上门理赔服务,简化索赔资料,让客户住院期间就能拿到理赔款,为客户进一步治疗提供资金保障。

编辑:蔡文娟

责任编辑:何春光

审核:何春光


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